民      族

出生年月

政治面貌

身份证号码

健康状况

既往病史

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家庭所在地

省         市（地区）

家庭通讯地址及电话

学 历

 院（系）专 业

特 长

服 务

意 向

第1志愿：               ；

第2志愿：               ；

第3志愿：               ；

是否服从分配：口服从；口不服从

是否愿意调剂到西部计划：口是；口否

是否愿意兼任乡镇团委副书记或村团支部副书记：   

口愿意；口不愿意

服务期

口1年      口2年      口3年

志愿服务

经    历

大学期间

课程成绩

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1、以上填写内容全部属实。

2、如入选中部支教计划，我同意服务期间户口、档案保留在毕业高校，服务期满后通过双项选择落实工作单位，学校再发报到证。

报名者签字：                     年   月   日

所在院（系）

党组织意见

               （盖 章）                   年   月   日

高校项目

办意见

                                        （盖 章）

                                  年   月   日

备 注